Page 296 - 全国中小企业法律政策宣传月暨浙江省“一起益企·小微你好”、宁波市“甬心助企·一起益企”

建设上，惠及更多的宁波老百姓。
二是实施预付金机制，提振发展信心。“预付金”是医保部门年初预先拨付
部分医保基金设立的周转资金，旨在缓解定点医疗机构费用垫资压力，，资金专
项用于药品、医用耗材采购等医疗周转支出。宁波市医保部门依据本统筹地区医
保基金累计结余和运行风险等级情况，确定拨付条件、支出范围和标准。以上一
年相关医疗保险基金月平均支出额为基数，合理确定预付金的基础规模，控制在
1 个月左右，并设置激励机制，符合相关条件的，可适当提高预付金规模至 2 个
月。2025 年度宁波医保部门共拨付预付金机构 222 家，拨付金额 22.11 亿元，
规模超过全省三分之一。2026 年度拨付预付金机构 217 家，拨付金额 23.89 亿
元，持续赋能医疗机构。
三是赋能数字平台，优化全流程服务。符合条件的医疗机构无需改造系统，
经申请审核后，免申报、免对账，仅需通过系统提交按日结算申请，即可实现医
保基金“当日结算、次日到账”。省医疗保障信息平台按“T+1”模式生成支付计
划并拨付基金，日结算拨付比例为前一日职工基本医保统筹基金申拨数的 70%，
有效提升了医保基金拨付效率，解决了传统结算模式下繁琐流程带来的不便。同
时，预付金的申请、计算、支付、收回等业务流程均通过预付金应用模块操作，
实现业务流、资金流和信息流一体化运行和管理。
四是严抓智能风控，守牢基金安全。为确保医保基金平稳可持续运行，对定
点医疗机构“日结算”金额进行智能风险管控。上线了“累计金额大于总额预算
金额的，暂停日结算”等八类规则。对可能影响基金运行安全的定点医疗机构，
暂停其“日结算”，直至定点医疗机构解除风险管控的次月予以恢复。常态化做
好预付金使用管理情况的监督，如果定点医疗机构发生分立、合并等重大事项变
更可能造成基金风险、违反预付金使用管理和核算相关规定、被查实骗取预付金、
存在欺诈骗保行为等情形的，医保部门及时收回已拨付的预付金。
四、可复制推广的经验
一是锚定资金痛点，构建双轨并行结算体系。聚焦医疗机构资金垫付量大、
回款周期长、周转压力大等突出难题，紧扣国家及省医保结算改革要求，创新推
行即时结算+预付金双轨运行模式。以制度创新破解发展瓶颈，将医保资金从“被
动结算”转向“主动保障”，把事后拨付调整为事前预付、当日快付相结合，形
成稳定可预期的资金供给机制。该模式紧扣基层实际、政策逻辑清晰、实施成本
可控，能够有效平衡基金管理与医疗机构发展需求，为破解医疗机构资金难题提
供系统性解决方案。
二是强化数字赋能，打造全流程高效经办模式。依托省级医保信息平台搭建
一体化结算支撑体系，实现数据互通、业务协同、自动办结。通过免申报、免对
账、自动核拨、线上办理等举措，大幅减少人工环节、降低制度性交易成本，提
升医保经办规范化、精细化水平。该路径技术成熟、落地简便，不增加医疗机构
额外负担，能够快速实现服务升级与管理增效，为各地推进医保治理现代化提供
可借鉴的成熟范式。
三是坚持风险闭环，构建安全高效监管格局。始终把基金安全贯穿改革全过
程，统筹提升拨付效率与强化风险防控，坚持做到放管结合、并重推进。通过智
能风控、动态监测、预警处置、违约追回等措施，构建事前预警、事中管控、事
后追责的全链条监管机制，有效防范基金透支、违规使用、欺诈骗保等风险。实
现效率提升与安全保障有机统一，既为医疗机构松绑减负，又严守基金安全红线，
为医保结算改革持续深化提供坚实保障。

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